La terapia comportamentale (TC) è il trattamento dell’obesità più valutato da studi controllati e randomizzati. I suoi risultati a breve-medio termine sono soddisfacenti: in media l’80% dei pazienti ottiene una perdita di peso del 10% in circa sei mesi; nell’anno seguente la fine del trattamento si assiste però a un recupero ponderale del 40% e il rimanente peso perduto, in circa il 70-80% dei casi, è recuperato entro tre anni.(1)
È evidente che il maggiore problema da risolvere per la TC dell’obesità è il mantenimento del peso corporeo a lungo termine.(2) Un modo potenzialmente utile per affrontare questo problema è studiare le persone che riescono a mantenere il peso perduto.
Caratteristiche delle persone che riescono a mantenere il peso perduto
Il National Wheight Control Registry (NWCR) è stato creato con il fine di studiare le persone che hanno successo nel mantenere il peso perduto a lungo termine.(3) Al NWCR si possono iscrivere le persone che hanno mantenuto un calo di peso di almeno 30 lb (13,6 kg) per un anno o più. Al registro sono iscritte più di 4000 persone che hanno avuto una perdita media di peso di 33 kg mantenuta per più di cinque anni. Per mantenere il loro peso i membri del registro hanno riportato di adottare le seguenti strategie:(4)
1. Eseguire elevati livelli di attività fisica (approssimativamente un’ora al giorno).
2. Assumere una dieta ipocalorica e povera di grassi.
3. Fare colazione regolarmente.
4. Misurare il peso frequentemente.
5. Mantenere una modalità consistente di alimentazione durante l’intera settimana (fine settimana inclusi).
Il dato interessante derivato dal NWCR è che il mantenimento del peso diventa più facile con il passare del tempo: dopo che gli individui hanno mantenuto il peso per almeno 2,5 anni aumenta la probabilità che abbiano successo a lungo termine nel mantenere il peso perduto.
I dati del NWCR indicano che la perdita di peso intenzionale a lungo termine è possibile e suggeriscono quali strategie comportamentali adottare per mantenere il peso perduto. Quello che però non spiegano è come mai alcune persone continuano a mantenere i comportamenti finalizzati al controllo del peso, mentre altri, dopo aver perso peso e aver adottato per un tempo variabile questi comportamenti, li abbandonano e recuperano il peso perduto.
È stato ipotizzato che il recupero del peso sia dovuto principalmente alla pressione biologica e ambientale che spinge gli individui che hanno perso peso a mangiare in eccesso per ripristinare il loro peso originale (teoria del set-point).(5) Il fatto, però, che un ampio numero di persone riesca a mantenere una significativa perdita di peso a lungo termine indica che la pressione biologica e ambientale da sole non sono sufficienti a far recuperare il peso perduto. Dal momento che i “comportamenti complessi”, come quello di seguire un determinato stile di vita per controllare il peso, sono determinati da processi cognitivi consci è ipotizzabile che essi possano giocare un ruolo centrale nel mantenimento del peso a lungo termine.
La BT ha dato scarsa attenzione ai processi cognitivi implicati nel mantenimento del peso e forse questo potrebbe essere uno dei motivi principali della sua parziale efficacia nel favorire il mantenimento del peso.
Processi cognitivi coinvolti nella perdita e nel mantenimento del peso: dati della ricerca italiana
Studi recenti effettuati in Italia nell’ambito del QUOVADIS study, hanno evidenziato il ruolo cruciale di alcuni processi cognitivi nell’influenzare l’esito del trattamento dell’obesità (vedi Tabella 1).
Tabella 1. Processi cognitivi e perdita di peso: dati dal QUOVADIS study
Interruzione precoce del trattamento
- Più elevate aspettative di perdita di peso a un anno.
- Obiettivo di perdere peso per migliorare l’aspetto fisico.
Perdita di peso
- Aumento della restrizione cognitiva.
- Riduzione della disinibizione cognitiva.
Mantenimento del peso
- Soddisfazione del peso raggiunto
- Confidenza nel riuscire a perdere peso senza aiuto professionale
1. Aspettative di perdita di peso
Lo studio osservazionale QUOVADIS ha valutato il ruolo delle aspettative di perdita di peso nell’influenzare l’esito del trattamento dell’obesità in 1891 pazienti obesi che hanno richiesto un trattamento a 25 centri italiani specializzati per la cura dell’obesità.(6)
Il primo studio ha evidenziato che i pazienti italiani hanno un’aspettativa media di perdita del peso del 32%.(7) Tali aspettative sono molto superiori alla perdita di peso che si può generalmente raggiungere con un programma non chirurgico di trattamento dell’obesità – un calo di peso medio del 10%.(1)
Il secondo studio ha valutato se le aspettative di perdita di peso avessero un ruolo significativo nell’interruzione del trattamento. I dati hanno evidenziato che a 12 mesi il 51,7% dei pazienti aveva abbandonato il programma di perdita di peso con un rischio di interruzione che aumentava sistematicamente per ogni unità in più di aspettativa di perdita di BMI a un anno.(8) L’interruzione del trattamento è stata particolarmente elevata nei primi sei mesi di cura. Inoltre, i pazienti con l’obiettivo primario di migliorare l’apparenza hanno avuto un tasso d’interruzione più elevato rispetto a quelli che ricercavano il dimagramento per migliorare la salute fisica attuale e futura.(8)
I dati del QUOVADIS study indicano che: (1) i pazienti obesi italiani hanno aspettative non realistiche di perdita di peso; (2) maggiori sono le aspettative di perdita di peso maggiore è il rischio di interrompere precocemente il trattamento; (3) le persone che cercano di perdere peso per migliorare l’aspetto fisico interrompono più precocemente il trattamento rispetto a quelle che lo fanno per migliorare le condizioni di salute
Lo studio non ha indagato le origini delle aspettative non realistiche di perdita di peso dei pazienti obesi italiani, ma possiamo speculare che derivino sia dalle false promesse dell’industria della dieta, sia dalla mancanza di una corretta e diffusa informazione fornita ai pazienti con obesità. Gli autori dello studio hanno ipotizzato che i pazienti con più elevate aspettative di perdita di peso e con l’obiettivo primario di migliorare l’aspetto fisico abbandonino precocemente il trattamento perché si rendono conto rapidamente che non riusciranno a raggiungere il loro obiettivi e per tale motivo sviluppano la convinzione che non vale più la pena di continuare a ricercare la perdita di peso.
2. Restrizione dietetica cognitiva e disinibizione cognitiva
Il QUOVADIS study ha indagato anche i predittori di perdita di peso a 12 mesi in 500 pazienti obesi. Tra le numerose variabili esaminate gli unici predittori di perdita di peso emersi sono stati l’aumento della restrizione dietetica cognitiva e la riduzione della disinibizione cognitiva.(9)
La restrizione dietetica cognitiva è un costrutto che si riferisce al tentativo di limitare l’assunzione di cibo per controllare il peso e la forma del corpo, indipendentemente dal fatto che il tentativo produca un deficit energetico (quando si verifica un deficit energetico si parla restrizione dietetica calorica).(10, 11) La disinibizione cognitiva si riferisce, invece, alla tendenza di perdere il controllo sull’alimentazione quando si è esposti alla fame o a stimoli ambientali o a stati emotivi negativi.(11)
3. Soddisfazione del peso raggiunto
Uno studio preliminare ha indagato il ruolo della soddisfazione del peso raggiunto con la terapia cognitivo comportamentale (TCC) nel mantenimento del peso.(12) I dati dello studio hanno evidenziato che la soddisfazione del peso raggiunto con il trattamento alla 40a settimana si associa significativamente a un minor recupero del peso dopo il trattamento (a 92 settimane), anche dopo aver controllato il peso perso inizialmente.
Il ruolo della soddisfazione del peso raggiunto nel mantenimento del peso a lungo termine è stata confermata anche nel QUOVADIS study. I pazienti che avevano interrotto il trattamento perché erano soddisfatti del peso raggiunto hanno infatti riportato una perdita di peso a 36 mesi di follow-up del 9,6% (vedi figura 1).(13)
È stato ipotizzato che la soddisfazione del peso raggiunto motivi a mantenere nel tempo i comportamenti salutari finalizzati al mantenimento del peso.(13)
4. Autoefficacia
Un altro processo cognitivo indagato dal QUOVADIS study è la “confidenza nella abilità per perdere peso senza aiuto professionale”. I pazienti che avevano interrotto il trattamento perché erano confidenti nella loro abilità di poter perdere peso senza ulteriore aiuto professionale hanno riportato una perdita di peso a 36 mesi di follow-up del 6,5% (vedi figura 1).(13)
La confidenza nel riuscire a perdere peso senza aiuto professionale è un costrutto vicino al concetto di autoefficacia di Bandura,(14) una variabile cognitiva che si è dimostrata essere un predittore positivo di perdita di peso a lungo termine.
Figura 1. Perdita di peso dopo 36 mesi di follow-up nei drop-out in relazione alle ragioni riportate di interruzione di trattamento.
Dalle Grave R., Melchionda N., Calugi S. et al. (2005). Continuos Care in the Treatment of Obesity. An Observational Multicentre Study. Journal of Internal Medicine, 258(3):265-73
Conclusioni
I dati emersi dal QUOVADIS study indicano che alcuni processi cognitivi sembrano giocare un ruolo rilevante nel favorire il successo o l’insuccesso nel trattamento dell’obesità. Alcuni processi influenzano l’interruzione del trattamento (le aspettative di perdita di peso), altri il mantenimento del peso (la soddisfazione del peso raggiunto, la confidenza di riuscire a perdere peso senza aiuto professionale), altri ancora la quantità di peso perduto a 12 mesi (l’incremento della restrizione cognitiva e la riduzione della disinibizione cognitiva). Tali risultati, se confermati, indicano la necessità e l’urgenza di associare all’intervento di TC strategie finalizzate a produrre cambiamenti cognitivi favorenti l’adesione al trattamento, la perdita di peso e il mantenimento del peso perduto. Nuovi programmi di TCC che includono strategie per affrontare i processi cognitivi sopra descritti sono in corso di valutazione. I risultati preliminari che stanno emergendo sono promettenti e indicano che l’aggiunta di strategie cognitive al trattamento dietetico si associa a una diminuzione del il tasso di ricaduta.(16, 17)
Referenze
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- Dalle Grave R. Perdere e mantenere il peso. Un nuovo programma cognitivo comportamentale. Verona: Positive Press; 2004.
- Klem ML, Wing RR, McGuire MT, Seagle HM, Hill JO. A descriptive study of individuals successful at long-term maintenance of substantial weight loss. Am J Clin Nutr 1997;66(2):239-46.
- Wing RR, Phelan S. Long-term weight loss maintenance. Am J Clin Nutr 2005;82(1 Suppl):222S-225S.
- Keesey RE, Hirvonen MD. Body weight set-points: determination and adjustment. J Nutr 1997;127(9):1875S-1883S.
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- Dalle Grave R, Calugi S, Corica F, Di Domizio S, Marchesini G. Psychological Variables Associated With Weight Loss in Obese Patients Seeking Treatment at Medical Centers. J Am Diet Assoc 2009.
- Fairburn CG. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: Guilford Press; 2008.
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- Dalle Grave R, Melchionda N, Calugi S, Centis E, Tufano A, Fatati G, et al. Continuous care in the treatment of obesity: an observational multicentre study. J Intern Med 2005;258(3):265-273.
- Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84:191-215.
- Roach JB, Yadrick MK, Johnson JT, Boudreaux LJ, Forsythe WA, 3rd, Billon W. Using self-efficacy to predict weight loss among young adults. J Am Diet Assoc 2003;103(10):1357-9.
- Werrij MQ, Mulkens S, Elgersma H, Ament A, Hospers HJ, Jansen A. Adding cognitive therapy to dietetic treatment associated with less relapse in obesity. J Psychosom Res 2009.
- Stahre L, Hallstrom T. A short-term cognitive group treatment program gives substantial weight reduction up to 18 months from the end of treatment. A randomized controlled trial. Eat Weight Disord 2005;10(1):51-8.
Dott.ssa Lorella Fornaro
Psicologa e Psicoterapeuta
Responsabile del Centro Aidap di Parma
Specialista nella cura dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità
